以下のフォームにご入力の上、「入力内容の確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

お客様基本情報

学年
　　　 高校 中学 小学 　 学年の選択 1 2 3 4 5 6
学校名

例） ○○学校

本人のお名前

例）山田　太郎
本人のお名前（ふりがな）

例）やまだ　たろう
メールアドレス（半角英数字）

ご入力間違いのないようにご注意ください
電話番号（半角数字）
-
-

FAX番号 （半角数字）
-
-

ご住所郵便番号（半角数字）
-



例） 千代田区大手町1-2-3 ○○ビル10F

希望教科
【小学生】
国語
算数
社会
理科
英語

【中学生】
国語
数学
社会
理科
英語

【高校生】
国語
数学
英語
物理
化学
その他

無料体験受講希望日時 
年
月
日

お問い合わせ内容

information

自 由 学 館

〒918-8238
福井県福井市和田2丁目1805　前田ビル2F　北側C号室
TEL.0776-60-0013
FAX.0776-60-0631
dora-dora-ky★alto.con.ne.jp
※「★」を「＠」に変換して下さい